“瘦身”更要“強體”

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　　不同國家在基本民生方面的公共收入狀況比較（%） （數(shù)據(jù)來源：《中國統(tǒng)計年鑒2013》《國際統(tǒng)計年鑒2013》《世界發(fā)展報告2012》 邱玥制圖）

邱玥制圖

　　核心提示

　　■縮減公立醫(yī)院規(guī)模，不只靠行政命令，更要建立科學的體制機制

　　■大型公立醫(yī)院需要的不是外延式發(fā)展，更要完善支付制度、薪酬制度和激勵機制

　　■破解看病難，關鍵要改變優(yōu)秀醫(yī)療資源過度集中，建立合理的分層就醫(yī)秩序

　　“看病難”的根源，不在于大醫(yī)院不夠大，而在于中小醫(yī)院不夠強——

　　規(guī)模躍進：擴大失衡 引發(fā)不公

　　近日，國務院辦公廳發(fā)布《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點工作任務》，在2014年深化醫(yī)改重點工作中，“公立醫(yī)院改革”位列各項任務之首。

　　其中明確提到，每千常住人口醫(yī)療衛(wèi)生機構床位數(shù)達到4張的地區(qū)，原則上不再擴大公立醫(yī)院規(guī)模；嚴格控制公立醫(yī)院床位規(guī)模和建設標準。在“一號難求”“一床難求”的當前，公立醫(yī)院的擴張有其客觀原因，但超常規(guī)的外延式擴張模式帶來重重隱憂，折射了當前醫(yī)改面臨的突出矛盾。

　　然而，“瘦身”，僅僅是第一步。

　　自上世紀末以來，迅速崛起的醫(yī)院大樓越來越多，這是正常的發(fā)展嗎？一個現(xiàn)象也讓人們感到困惑——在一座座醫(yī)院大樓拔地而起、規(guī)模不斷擴大的同時，“看病難、看病貴”的聲音卻并沒減弱。

　　山東臨沂市人民醫(yī)院床位突破3000張、四川大學華西醫(yī)院約5000張、鄭州大學第一附屬醫(yī)院近8000張……近年來，各級公立醫(yī)院越建越大。據(jù)統(tǒng)計，全國單體醫(yī)院規(guī)模超過4000張病床的超過10家，而美國規(guī)模最大的醫(yī)院床位只有2200張。

　　大醫(yī)院為何擴張？有關專家指出，首先是醫(yī)療體制和就診秩序不合理的外因。按照醫(yī)院分級制度，三級醫(yī)院主要任務是診治疑難重癥，以及醫(yī)學教學和科研。但由于醫(yī)保“一卡通”對患者就醫(yī)并無限制，而且各級醫(yī)院之間的醫(yī)療服務價格和醫(yī)保支付方式并無明顯的梯度差異，大醫(yī)院面臨沉重的就診壓力，不能不想盡辦法擴充床位。

　　此外，優(yōu)秀的醫(yī)療資源過度集中在大城市，北京的醫(yī)院不只是給北京及周邊百姓看病，更是給全國的病人看病，由此帶來“一號難求”以及交通擁堵等“城市病”的加劇。

　　事實上，大醫(yī)院人滿為患，二級醫(yī)院卻門可羅雀，多數(shù)面臨生存危機，醫(yī)生和設施閑置，造成大量浪費。有專家坦言：“看病難的根源，并不在于大醫(yī)院不夠大，而在于中型或小醫(yī)院不夠強。”

　　公立醫(yī)院“貪大”，客觀上為病人向大醫(yī)院集聚提供了便利，而中小醫(yī)院利用不足、社區(qū)醫(yī)療發(fā)展緩慢，勢必導致醫(yī)療資源浪費，使整個衛(wèi)生系統(tǒng)不得不支付巨大代價。隨著大醫(yī)院不斷擴張，資源兩極分化將進一步加重，合理的分層就醫(yī)秩序無法建立。

　　“公立醫(yī)院加劇擴張將會擠占民營資本進入醫(yī)療市場的空間，直接妨礙了醫(yī)療資源均衡化分布的目標，不利于多元競爭格局的形成�！币晃幻駹I醫(yī)院負責人坦言，“這幾年，公立醫(yī)院的擴張越來越強勁�，F(xiàn)在公立醫(yī)院是參天大樹，民營醫(yī)院是小樹。給大樹澆水，小樹也需澆水。參天大樹越長越大，怎樣才能讓這棵小樹也得到快速的成長？”

　　針對公立醫(yī)院擴張和醫(yī)療資源分配不均衡的問題，日前國家衛(wèi)計委發(fā)布《關于控制公立醫(yī)院規(guī)模過快擴張的緊急通知》，提出嚴格控制公立醫(yī)院床位審批、嚴格控制公立醫(yī)院建設標準、嚴格控制公立醫(yī)院大型醫(yī)用設備配置、嚴禁公立醫(yī)院舉債建設的要求。

　　縮減公立醫(yī)院規(guī)模，不只要靠行政命令，更要建立有利于醫(yī)院和醫(yī)生健康發(fā)展的體制機制——

　　抑制擴張：科學激勵 重在制度

　　“別看大醫(yī)院的日均門診量很高，但一半以上處理的是小病、常見病、多發(fā)病�！眹鴦赵横t(yī)改專家咨詢委員會委員、中華醫(yī)學會黨委書記饒克勤指出，公立醫(yī)院擴張的根源還在于制度安排問題：

　　一是沒有正常的就診秩序。到大醫(yī)院看病的患者有一半以上看的是小病、常見病、多發(fā)病。醫(yī)生的價值沒有得到很好體現(xiàn)。比如北京掛一個專家號通常是14元，很多小病都掛專家號，浪費了醫(yī)療資源，市場機制沒有發(fā)揮相應作用。二是大醫(yī)院的支付方式亟待改變。目前，大醫(yī)院多是按項目、按藥品加成支付，這就形成醫(yī)院追求多開病床、多開藥的局面。

　　“控制公立醫(yī)院的擴張趨勢，不能只靠行政命令，關鍵是要從體制機制上建立公立醫(yī)院和醫(yī)生生存發(fā)展的正確激勵機制�！别埧饲趶娬{(diào)。

　　他指出，只有政府與醫(yī)院、醫(yī)保與醫(yī)院間建立科學的補貼機制，只有醫(yī)院建立科學的支付制度，變“按項目支付”為“按人和病種支付”，才能從根本上弱化醫(yī)生和醫(yī)院追求利益的動力，讓醫(yī)生更講成本，更多使用基本藥物目錄的藥品。此外，提高醫(yī)務人員的薪酬，不能通過開藥體現(xiàn)，而要通過看疑難病人來體現(xiàn)，這也需要建立科學的激勵機制，正確反映醫(yī)生的勞動價值。

　　“目前，全國居民平均門診5.4人次，住院率14.1%，均高于美國的4.2人次、10.4%。”饒克勤說，新醫(yī)改推行以來取得了顯著效果，公立醫(yī)院在醫(yī)改中也發(fā)揮了重要作用。但是不容忽視的是，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展依然受到體制矛盾制約，依然缺乏戰(zhàn)略性制度安排。

　　“現(xiàn)在最需要做的是一系列制度的跟進�！北本┐髮W國家發(fā)展研究院教授李玲也指出，一些地區(qū)通過提高掛號費來實現(xiàn)醫(yī)藥分開，但是鑒于舊的藥品招標程序不改變，改革還是難以長期推進。

　　一方面基層衛(wèi)生人才嚴重不足；一方面每年醫(yī)學類畢業(yè)生100萬，但成為醫(yī)生的不足1/3——

　　均衡資源：頂層設計 綜合統(tǒng)籌

　　吳小飛是去年青島大學醫(yī)學院的本科畢業(yè)生，所學的是臨床專業(yè)。“專業(yè)里多半的學生都選擇了考研，因為學臨床憑本科學歷想到醫(yī)院就業(yè)確實不易�！眳切★w說。

　　吳小飛畢業(yè)后選擇到臨沂一家公司從事醫(yī)療器械的銷售工作�！皩W醫(yī)的畢業(yè)了如果不進醫(yī)院，基本上還是從事與醫(yī)藥相關的工作。”其實，如果吳小飛放低身價，愿意到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院就業(yè)的話，也可以找到醫(yī)院的工作崗位�！皩W醫(yī)的學生沒有一個不想干醫(yī)生，但現(xiàn)在大醫(yī)院給的機會太少，而缺人的地方待遇太低。”吳小飛說。

　　最近，北京大學醫(yī)學院應屆畢業(yè)生李廣峰結束八年的大學生活，回到老家山東聊城人民醫(yī)院就職�！拔覀儼鄮缀鯖]有同學留在北、上、廣，絕大多數(shù)選擇了老家的醫(yī)院�！崩顝V峰感到，要進大城市的三甲醫(yī)院實在太困難。

　　“目前全國各級各類醫(yī)藥衛(wèi)生高等、中等教育畢業(yè)生每年近100萬人。然而其中每年新進醫(yī)療衛(wèi)生機構的人員不足三分之一。”饒克勤分析說，“基層社區(qū)和農(nóng)村衛(wèi)生人才嚴重不足，尤其是欠發(fā)達的中西部地區(qū)，流失、上轉(zhuǎn)的現(xiàn)象比較普遍�；鶎尤瞬挪蛔銍乐赜绊懝�共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務質(zhì)量，導致患者流向不合理，這是大醫(yī)院‘看病難’的重要原因。”

　　專家們坦言，醫(yī)學生不等于醫(yī)生，醫(yī)學生成為醫(yī)生必須有一個轉(zhuǎn)化過程�！蛾P于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出建立全科醫(yī)生、專科醫(yī)生培養(yǎng)制度，總體進展不明顯、執(zhí)行力度不大。此外，基層要留住人才還需要完善激勵機制，比如效仿村官的做法，讓基層的醫(yī)生有晉升的希望和發(fā)展的空間。

　　李玲表示，公立醫(yī)院改革中政府首先要做的就是制度的設計，但是公立醫(yī)院的改革涉及到很多領域和部門，目前政府在制度設計上最為欠缺的就是科學的治理體系，這就需要改革的頂層設計。李玲舉例說：“在臺灣地區(qū)，他們一年只招1300個醫(yī)學院學生，因為他們做了整體規(guī)劃，知道需要多少醫(yī)生就可以保障正常的替代率。但是我們每年到底需要多少醫(yī)生，需要多少醫(yī)院，需要多少病床，這些規(guī)劃工作我們還沒有人去做�！�

　　近日公布的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點工作任務》對推動公立醫(yī)院改革進行了重點部署。明確今年9月底前編制完成《全國衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）》，將各級各類醫(yī)療機構統(tǒng)一納入規(guī)劃；今年年底前，衛(wèi)生計生行政部門負責人一律不得兼任公立醫(yī)院領導職務；重點解決社會辦醫(yī)在準入、人才、土地、投融資、服務能力等方面政策落實不到位和支持不足的問題；6月底前啟動短缺藥品招標定點生產(chǎn)，年內(nèi)制定完善藥價形成機制文件。

　　黨的十八屆三中全會《決定》提出，“加快公立醫(yī)院改革，落實政府責任，建立科學的醫(yī)療績效評價機制和適合行業(yè)特點的人才培養(yǎng)、人事薪酬制度”。但如何真正落實到位，改變醫(yī)療資源分布失衡，實現(xiàn)公平醫(yī)療，還需要進一步加強頂層設計，綜合統(tǒng)籌推進改革，從體制機制等源頭上破解難題，唯此，才能使公立醫(yī)院改變外延式擴張，真正“強身健體”，彰顯“公益性”。（記者 馮 蕾 李 慧）

　　鏈接

　　《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點工作任務》要點

　　日前，國務院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點工作任務》（以下簡稱《工作任務》），進一步明確2014年醫(yī)改的任務目標，落實工作責任。

　　擴大城市公立醫(yī)院改革試點

　　今年醫(yī)改將以公立醫(yī)院改革為重點，縣級公立醫(yī)院綜合改革作為公立醫(yī)院改革的重中之重。今年啟動實施第二批縣級公立醫(yī)院改革試點，新增試點縣（市）700個，加上第一批，試點縣（市）覆蓋50%以上，覆蓋農(nóng)村5億人口。同時，擴大城市公立醫(yī)院綜合改革試點，要求2014年每個省份都要有1個改革試點城市。

　　逐步取消公立醫(yī)院行政級別

　　《工作任務》明確提出推動公立醫(yī)院去行政化，要求推進“管辦分開”，落實公立醫(yī)院法人主體地位。要求完善公立醫(yī)院院長選拔任用制度，明確院長的任職資格和條件，推進院長職業(yè)化、專業(yè)化，并建立問責機制。《工作任務》明確，逐步取消公立醫(yī)院行政級別，到2014年底衛(wèi)生計生行政部門負責人一律不得兼任公立醫(yī)院領導職務。

　　境外資本可在自貿(mào)區(qū)設獨資醫(yī)院

　　在推動社會辦醫(yī)方面，放寬社會辦醫(yī)準入條件，按照逐步放開、風險可控的原則，將香港、澳門和臺灣地區(qū)服務提供者在內(nèi)地設立獨資醫(yī)院的地域范圍擴大到全國市（地）級以上城市，其他具備條件的境外資本可在中國（上海）自由貿(mào)易試驗區(qū)等特定區(qū)域設立獨資醫(yī)療機構，逐步擴大試點。

　　異地就醫(yī)結算啟動跨省試點

　　今年城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合人均政府補助標準提高40元，達到320元，個人繳費同步新增20元，醫(yī)保水平進一步提升。推進異地就醫(yī)結算方面，將在規(guī)范省級異地就醫(yī)結算平臺建設的基礎上，啟動國家級結算平臺建設試點。以異地安置退休人員為重點，推進跨�。▍^(qū)、市）異地就醫(yī)即時結算。（趙鵬整理）

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